Circulación fetal
Antes del nacimiento la sangre de la placenta, con una saturación de oxígeno
aproximada de 80%, regresa al feto por la vena umbilical. Al aproximarse al
hígado, la mayor parte de esta sangre pasa del conducto venoso a la vena cava
inferior, con lo que evita que todo el flujo sanguíneo se quede a nivel hepático.
Un volumen menor ingresa a los sinusoides hepáticos y se mezcla con la sangre
de la circulación portal (Fig. 13-52). Un mecanismo de esfínter en el conducto
venoso, cercano al sitio de drenaje de la vena umbilical, regula el flujo de la
sangre umbilical por los sinusoides hepáticos. Este esfínter se cierra cuando la
contracción uterina incrementa en gran medida el retorno venoso, lo que impide
la sobrecarga súbita del corazón.
Tras un tránsito breve por la vena cava inferior, en que la sangre placentaria
se mezcla con la sangre desoxigenada que regresa de las extremidades inferiores,
ingresa a la aurícula derecha. Ahí es dirigida hacia el foramen oval por la
válvula de la vena cava inferior, y la mayor parte de la sangre entra directamente
a la aurícula izquierda; la crista dividens, el borde inferior del septum secundum,
evita el ingreso de un volumen escaso de sangre, y lo obliga a permanecer en la
aurícula derecha. En ese sitio se mezcla con la sangre desaturada que regresa de
la cabeza y los brazos por la vena cava superior.
Desde la aurícula izquierda, en que se mezcla con una cantidad pequeña de
sangre desaturada proveniente de los pulmones, la sangre ingresa al ventrículo
izquierdo y a la aorta ascendente. Puesto que las arterias coronarias y las
carótidas son las primeras ramas de la aorta ascendente, la musculatura cardiaca
y el cerebro reciben sangre bien oxigenada. La sangre desaturada que proviene
de la vena cava superior fluye por el ventrículo derecho hacia el tronco
pulmonar. Durante la vida fetal la resistencia en los vasos pulmonares es alta, de
modo que la mayor parte de esta sangre pasa directo por el conducto arterioso
hacia la aorta descendente, donde se mezcla con la sangre que proviene de la
aorta proximal. Tras recorrer la aorta descendente, la sangre fluye hacia la
placenta por las dos arterias umbilicales. La saturación de oxígeno en las arterias
umbilicales es cercana a 58%.
En su curso desde la placenta hasta los órganos del feto, la sangre
proveniente de la vena umbilical pierde de manera gradual su gran contenido de
oxígeno al tiempo que se mezcla con la sangre desaturada. En teoría la mezcla
puede ocurrir en los sitios siguientes (Fig. 13-52, I a V):
I. Hígado, por la mezcla con un volumen escaso de sangre que regresa del
sistema portal
II. Vena cava inferior, que lleva la sangre desoxigenada que regresa de las
extremidades inferiores, la pelvis y los riñones
III. Aurícula derecha, por su mezcla con la sangre que procede de la cabeza y
las extremidades superiores
IV. Aurícula izquierda, en que se mezcla con la sangre que regresa de los
pulmones
V. El punto de entrada del conducto arterioso hacia la aorta descendente
Cambios circulatorios al nacer
Los cambios en el sistema vascular al nacer se dan por la suspensión del flujo
sanguíneo placentario y por el inicio de la respiración. Debido a que el conducto
arterioso se cierra mediante la contracción muscular de su pared, el volumen
sanguíneo que fluye por los vasos pulmonares aumenta con rapidez. Esto, a su
vez, incrementa la presión en la aurícula izquierda. De manera simultánea, la
presión en la aurícula derecha disminuye como consecuencia de la interrupción
del flujo sanguíneo placentario. El septum primum se adosa entonces al septum
secundum y tiene lugar un cierre funcional del foramen oval.
En resumen, los cambios siguientes ocurren en el sistema vascular tras el
nacimiento (Fig. 13-53):
El cierre de las arterias umbilicales, que ocurre por la contracción de la
musculatura lisa de sus paredes, quizá se deba a estímulos térmicos y mecánicos,
y al cambio de la presión del oxígeno. Desde la perspectiva funcional las arterias
se cierran pocos minutos después del nacimiento, si bien la obliteración real de
su luz como consecuencia de la proliferación fibrosa puede tomar entre 2 y 3
meses. Los extremos distales de las arterias umbilicales constituyen los
ligamentos umbilicales mediales, en tanto sus segmentos proximales
permanecen permeables y forman las arterias vesicales y las arterias iliacas
internas (Fig. 13-53).
El cierre de la vena umbilical y del conducto venoso ocurren poco después
del cierre de las arterias umbilicales. Así, la sangre de la placenta puede ingresar
al neonato durante algún periodo tras el nacimiento. Una vez obliterada, la vena
umbilical constituye el ligamento redondo del hígado, en el borde inferior del
ligamento falciforme. El conducto venoso, que se extiende desde el ligamento
redondo hasta la vena cava inferior, también se oblitera y da origen a ligamento
venoso.
El cierre del conducto arterioso por la contracción de su pared muscular
sucede casi de inmediato tras el nacimiento; es mediado por la bradicinina, una
sustancia que se libera de los pulmones durante su insuflación inicial. Se piensa
que la obliteración anatómica completa por proliferación de la íntima toma entre
1 y 3 meses. En el adulto el conducto arterioso obliterado constituye el
ligamento arterial.
El cierre del foramen oval es consecuencia de un incremento de la presión
en la aurícula izquierda, combinado con una disminución de la presión en el lado
derecho. Con la primera respiración el septum primum es comprimido contra el
septum secundum. No obstante, durante los primeros días de vida, este cierre es
reversible. El llanto del bebé genera un cortocircuito derecha-izquierda, que
explica los periodos de cianosis en el neonato. La aposición constante conduce
en forma gradual a la fusión de los dos tabiques en alrededor de 1 año. A pesar
de esto, en 20% de los individuos nunca se logra un cierre anatómico perfecto
(foramen oval permeable).
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