DIAGNÓSTICO PRENATAL

El perinatólogo tiene varias estrategias para valo rar el crecimiento y el desarrollo del feto in utero, entre ellos ultrasonido, análisis del suero materno, amniocentesis y muestreo de las vellosidades coriónicas (MVC). Combinadas, estas técnicas están diseñadas para detectar malformaciones, anomalías genéticas, crecimiento fetal general y complicaciones del embarazo, como anomalías placentarias o uterinas. El objetivo general de estas pruebas es aportar, a las mujeres en riesgo, información que les dé oportunidad para tomar decisiones informadas en cuanto a su embarazo. Así, el uso y desarrollo de terapias in utero ha favorecido la creación de un nuevo concepto en medicina en el que ahora el feto se convierte en paciente. Ultrasonografía La ultrasonografía es una técnica relativamente no invasiva que recurre a ondas de sonido de alta frecuencia que se reflejan desde los tejidos para generar imágenes. La exploración puede realizarse vía abdominal o vaginal, y en la segunda se obtienen imágenes de mayor resolución (Fig. 9-8). De hecho, la técnica, que surgió en la década de 1950, ha avanzado hasta el grado en que es posible detectar el flujo sanguíneo en los vasos de gran calibre, el movimiento de las válvulas cardiacas, y el flujo de líquido por la tráquea y los bronquios. La técnica es segura y de uso frecuente, por lo que alrededor de 80% de las embarazadas en Estados Unidos se somete al menos a un estudio de este tipo. Parámetros importantes que revela el ultrasonido incluyen características de la edad y el crecimiento del feto; presencia o ausencia de anomalías congénitas; condición del ambiente uterino, incluida la cantidad de líquido amniótico (Fig. 9-9 A); implantación placentaria y flujo sanguíneo umbilical, y presencia de gestaciones múltiples (Fig. 9-9 B). Todos estos factores se analizan para determinar las estrategias apropiadas para el control del embarazo. La determinación de la edad fetal y su crecimiento son cruciales para planear el control del embarazo, en particular en fetos con peso bajo. De hecho, los estudios demuestran que la detección y el control mediante ultrasonido en las gestaciones de fetos con peso bajo permitieron reducir 60% la tasa de mortalidad respecto de un grupo que no se sometió a este tipo de control. La edad y el crecimiento del feto se valoran con base en la longitud cráneo-caudal entre las semanas 5 y 10 de la gestación. Después de ese momento se recurre a medidas combinadas —entre ellas el diámetro biparietal, longitud del fémur y circunferencia abdominal (Fig. 9-10). La medición repetida de estos parámetros incrementa la capacidad para determinar el grado de crecimiento fetal. Las malformaciones congénitas que pueden identificarse mediante ultrasonido son los defectos del tubo neural, anencefalia y espina bífida (v. el Cap. 18); defectos de la pared abdominal, como onfalocele y gastrosquisis (v. el Cap. 15); de igual modo, los defectos cardiacos (v. el Cap. 13) y faciales, entre ellos el labio y el paladar hendidos (v. el Cap. 17). El ultrasonido también puede utilizarse para identificar el síndrome de Down y otras anomalías relacionadas con los cromosomas, por medio de un parámetro denominado grosor del pliegue de la nuca o translucencia nucal. Esta prueba implica la medición del espacio translúcido ubicado en la región posterior del cuello del embrión, sitio en que se acumula líquido cuando existen síndrome de Down y otras anomalías, en particular los defectos cardiacos. El estudio se realiza entre las 11 y las 14 semanas de la gestación. La información que se obtiene con este estudio, combinada con las pruebas de marcadores en suero materno y la edad de la madre, que en conjunto permiten hacer un cálculo de riesgo para este síndrome. Así, con base en esta valoración del riesgo, una mujer puede decidir si desea someterse a pruebas invasivas, como la amniocentesis, que permitirían un diagnóstico definitivo. Amniocentesis Durante la amniocentesis se inserta una aguja a través del abdomen hasta la cavidad amniótica (que se identifican mediante ultrasonido; Fig. 9-9 A), y se extraen alrededor de 20 a 30 mL de líquido. Por la cantidad de líquido que se requiere, el procedimiento no suele realizarse antes de las 14 semanas de gestación, en que existe un volumen suficiente que evita poner en riesgo al feto. Estudios recientes sugieren que el riesgo de pérdida fetal relacionada con este procedimiento es bajo, de uno en 300 a 500, pero puede ser incluso inferior si lo realizan profesionales y centros con gran experiencia en la técnica. El líquido obtenido se analiza para identificar factores bioquímicos, como alfa-fetoproteína (AFP) y acetilcolinesterasa. Además, pueden recuperarse células fetales, que se desprenden hacia el líquido amniótico, y utilizarse para cariotipificación en metafase y otros análisis genéticos (v. el Cap. 2). Desafortunadamente las células obtenidas no se dividen con rapidez, por lo que debe recurrirse a cultivos celulares con mitógenos para obtener células en metafase suficientes para el análisis. Así, los resultados están disponibles una o dos semanas tras el procedimiento. Una vez que se obtienen los cromosomas, pueden identificarse alteraciones cromosómicas importantes, como translocaciones, roturas, trisomías o monosomías. Con tinciones especiales (Giemsa) y técnicas de alta resolución pueden identificarse patrones de bandeo cromosómico. Por otra parte, con los avances recientes en biología molecular pueden llevarse a cabo análisis moleculares más sofisticados mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y ensayos de genotipificación, que han incrementado el grado de detección de anomalías genéticas. Muestreo de vellosidades coriónicas El MVC implica la inserción de una aguja a través del abdomen o la vagina hasta alcanzar la masa placentaria y aspirar alrededor de 5 a 30 mg de tejido velloso. Las células pueden analizarse de inmediato, pero la precisión de los resultados es limitada debido a la frecuencia elevada de errores cromosómicos en la placenta normal. Así, las células del núcleo mesenquimatoso se aíslan mediante tripsinización de la capa externa de trofoblasto y se cultivan. Por efecto del gran número de células que se obtiene, sólo se requieren entre dos y tres días de cultivo para permitir el análisis genético. Así, el tiempo necesario para la caracterización genética del feto es menor en comparación con la amniocentesis. El riesgo de pérdida del embarazo relacionada con el procedimiento cuando el MVC es realizado por un profesional experimentado parece aproximarse al de la amniocentesis. Sin embargo, existen indicios de que el procedimiento conlleva un riesgo más alto de incremento de los defectos en extremidades, en particular de los dedos. Cordocentesis o muestreo percutáneo de sangre umbilical La cordocentesis o muestreo percutáneo de sangre umbilical (MPSU) es la técnica que se prefiere para obtener sangre fetal. Puede utilizarse en la semana 14 y se realiza mediante la inserción de una aguja hasta el cordón umbilical, bajo guía con ultrasonido. Las muestras de sangre aportan célu las para un análisis citogenético rápido y se utilizan para diagnosticar enfermedades hematológicas. La técnica tiene una incidencia un poco más alta de pérdida fetal que la amniocentesis. Las pruebas diagnósticas prenatales invasivas, como la amniocentesis, el MVC y el MPSU se reservan para embarazos de alto riesgo. Entre los factores que determinan un riesgo más alto en la mujer se encuentran los siguientes: Edad avanzada (35 años o más) Antecedente familiar de problema genético, como haber tenido un hijo con síndrome de Down o algún defecto del cierre del tubo neural Presencia de enfermedad materna, como diabetes Ultrasonido o prueba para detección en suero con resultado anormal Pruebas para detección en el suero materno La búsqueda de marcadores bioquímicos relacionados con la condición fetal condujo al desarrollo de pruebas de detección en el suero materno. Una de las primeras pruebas de este tipo fue la cuantificación de las concentraciones séricas de AFP. La AFP se sintetiza por lo común en el hígado fetal, alcanza una concentración máxima alrededor de las 14 semanas, y se “fuga” hacia la circulación materna (AFP en suero materno) a través de la placenta. Así, las concentraciones de AFP se incrementan en el suero materno durante el segundo trimestre y después de la semana 30 de gestación comienzan a mostrar declinación constante. Cuando existen defectos del tubo neural y varias anomalías más, entre ellas onfalocele, gastrosquisis, distrofia vesical, síndrome de bridas amnióticas, teratoma sacrococcígeo y atresia intestinal, las concentraciones de AFP se elevan en el líquido amniótico y en el suero materno. En otros casos, las concentraciones de AFP disminuyen, como en el síndrome de Down, la trisomía 18, las anomalías de los cromosomas sexuales y la triploidía. La cuantificación de AFP, combinada con el análisis de otros marcadores del segundo trimestre (p. ej., gonadotropina coriónica humana [hCG], estriol libre e inhibina A) en el suero materno, puede aumentar la tasa de detección de defectos congénitos. Debido a que estos análisis son para “detección” y no permiten establecer un diagnóstico definitivo, los resultados positivos requieren una confirmación adicional mediante técnicas invasivas, como la amniocentesis. Estudios para detección prenatal no invasivos En la actualidad es posible aislar células fetales y ADN a partir de la sangre materna, con el objetivo de detectar anomalías genéticas. Las células fetales atraviesan la barrera placentaria desde las semanas 4 a 6 de la gestación y pueden analizarse mediante hibridización in situ con florescencia (FISH) y técnicas de reaccion en cadena de la polimerasa (PCR). Sin embargo, el aislamiento de un número suficiente de células a partir de la sangre materna ha sido complejo. En fecha más reciente los investigadores se concentraron en la obtención de fragmentos libres circulantes de ADN (cell-free DNA, ADNlc [libre de celulas]), que se originan de las células del trofoblasto placentario que sufren apoptosis. Este ADNcl comprende entre 5 y 50% de todo el ADNcl en el plasma materno y puede aislarse y secuenciarse, lo que permite obtener secuencias genómicas fetales completas. En consecuencia, la prueba tiene mayor especificidad y valor predictivo para la detección de aneuploidía (trisomía 13, 18, 21) que las pruebas de detección estándar. En la actualidad este estudio sólo se utiliza para detección, de tal modo que un resultado positivo se confirma luego mediante MVC o amniocentesis. Sin embargo, muchos investigadores consideran que la prueba sustituirá por último a estos procedimientos invasivos.