FORMACIÓN DE LOS TABIQUES CARDIACOS

 Los tabiques principales del corazón se forman entre los días 27 y 37 del

desarrollo, cuando la longitud del embrión aumenta de 5 mm a 16 y 17 mm,

aproximadamente. Un mecanismo por el cual puede formarse un tabique implica

el crecimiento activo de dos masas de crecimiento activo que se aproximan una

a otra hasta fusionarse, de modo que dividen la cavidad en dos conductos

independientes (Fig. 13-14 A, B). Un tabique de este tipo también pudiera

formarse por el crecimiento activo de una sola masa tisular que se expande hasta

alcanzar el lado opuesto de la cavidad (Fig. 13-14 C). La formación de este tipo

de masas tisulares, denominadas almohadillas o cojinetes endocárdicos,

depende de la síntesis y el depósito de matriz extracelular, así como de la

migración y la proliferación de las células. Así, en regiones en que se forman

estas almohadillas existe incremento de la síntesis de matriz extracelular, que da

origen a prominencias cubiertas por células endocárdicas que se introducen a la

cavidad (Fig. 13-15 A, B). Estas prominencias endocárdicas se desarrollan en las

regiones auriculoventricular y troncoconal, y en estos sitios facilitan la

formación de los tabiques auricular y ventricular (porción membranosa), los

conductos y las válvulas auriculoventriculares (Fig. 13-16), y los conductos

aórtico y pulmonar (Fig. 13-20). De manera eventual, estas almohadillas son

pobladas por células que migran y proliferan hacia la matriz: en las almohadillas

aurículoventriculares, se trata de células provenientes del tejido endocárdico

adyacente, que tras separarse de sus vecinas se desplazan hacia la matriz (Fig.

13-15 C); en las crestas troncoconales se trata de células de la cresta neural que

migran desde los pliegues neurales craneales hasta la región del tracto de salida

(v. la p. 199 y Fig. 13-30, p. 201). Debido a su ubicación estratégica, las 

anomalías de la formación de las almohadillas endocárdicas pueden inducir

malformaciones cardiacas, entre ellas comunicación interauricular e

interventricular (CIA y CIV, respectivamente), a la vez que defectos que

implican a los grandes vasos (p. ej., transposición de los grandes vasos,

tronco arterial persistente y tetralogía de Fallot).

El otro mecanismo por el que se forman tabiques no implica almohadillas

endocárdicas. Si, por ejemplo, una tira estrecha de tejido en la pared de la

aurícula o del ventrículo no llegara a crecer cuando las regiones a cada uno de

sus lados se expanden con rapidez, se formará una cresta estrecha entre estas dos

regiones en expansion (Fig. 13-14 D, E). Cuando el crecimiento de las regiones

en expansión continúa en cualquiera de los lados de la porción estrecha, las dos

paredes se aproximan entre sí y terminan fusionándose para constituir un tabique

(Fig. 13-14 F). Un tabique de este tipo nunca cierra por completo la cavidad

original, sino deja un conducto comunicante estrecho entre las dos estructuras

expandidas. El conducto suele sufrir un cierre secundario por la proliferación del

tejido de otras estructuras cercanas. Es un tabique de este tipo el que divide de

manera parcial las aurículas y los ventrículos.

Formación del tabique en la aurícula común

Al final de la cuarta semana una cresta en forma de media luna crece desde el

techo de la aurícula común hacia su cavidad. Esta cresta es la primera porción

del septum primum (Figs. 13-13 A y 13-16 A, B). Los dos extremos de este

tabique se expanden hacia las almohadillas endocárdicas en el conducto

auriculoventricular. El orificio que persiste entre el borde inferior del septum

primum y las almohadillas endocárdicas es el ostium primum (Fig. 13-16 A, B).

A continuación, extensiones de las almohadillas endocárdicas superior e inferior

crecen siguiendo el borde del septum primum, con lo que cierran el ostium

primum (Fig. 13-16 C, D). Sin embargo, antes de que termine el cierre, un

proceso de muerte celular programada (apoptosis) produce perforaciones en

la región superior del septum primum. La coalescencia de estas zonas da origen

al ostium secundum, lo que asegura el paso libre de la sangre de la aurícula

primitiva derecha a la izquierda (Fig. 13-16 B, D).

Cuando la cavidad de la aurícula derecha se expande como consecuencia de

la incorporación del asta del seno venoso aparece un nuevo pliegue con forma de

media luna. Este pliegue nuevo, el septum secundum (Fig. 13-16 C, D), nunca

divide por completo la cavidad auricular (Fig. 13-16 F, G). Su extremo anterior

se extiende hacia abajo en dirección del tabique en el conducto

auriculoventricular. Cuando la válvula venosa izquierda y el septo espurio se

fusionan con el lado derecho del septum secundum, el borde cóncavo libre de

esta última estructura comienza a superponerse al ostium secundum (Fig. 13-16

E, F). La abertura que deja el septum secundum se denomina foramen oval

(agujero oval). Cuando la porción superior del septum primum desaparece de

manera gradual, la porción remanente se convierte en la válvula del foramen

oval. La vía de paso entre las dos cavidades auriculares queda constituida por

una hendidura oblicua elongada (Fig. 13-16 E-G) por la que la sangre de la

aurícula derecha fluye hacia el lado izquierdo (flechas en Figs. 13-13 B y 13-16

E).

Tras el nacimiento, cuando inicia la circulación pulmonar y la presión en la

aurícula izquierda se eleva, la válvula del foramen oval queda comprimida

contra el septum secundum, lo que oblitera el foramen oval y separa la aurícula

derecha de la aurícula izquierda. En cerca de 20% de los casos, la fusión del

septum primum con el septum secundum es incompleta, y se conserva una

hendidura oblicua estrecha entre las dos aurículas. Esta condición se denomina

foramen oval permeable; no permite la derivación intracardiaca de la sangre.

Formación de la aurícula izquierda y la vena pulmonar

Mientras la aurícula primitiva derecha crece gracias a la incorporación del asta

del seno derecho, la aurícula izquierda primitiva también se encuentra en

expansión. Entre tanto, el mesénquima en el extremo caudal del mesocardio

dorsal que sostiene al tubo cardiaco dentro de la cavidad pericárdica (Fig. 13-17

A) comienza a proliferar. En ese momento, al tiempo que el septum primum

crece hacia abajo desde el techo de la aurícula común, este mesénquima en

proliferación constituye la protuberancia mesenquimatosa dorsal (PMD), y

este tejido que crece con el septum primum hacia el conducto auriculoventricular

(Fig. 13-17 B, C). Contenida dentro de la PMD se encuentra la vena pulmonar

en desarrollo, que queda ubicada en la aurícula izquierda por el crecimiento y el

desplazamiento de la PMD (Fig. 13-17 C). De manera eventual la porción

remanente de la PMD en el extremo del septum primum contribuye a la

formación de la almohadilla endocárdica en el conducto auriculoventricular (Fig.

13-17 D). El tronco principal de la vena pulmonar, que se abre en la aurícula

izquierda, envía dos ramas a cada pulmón. Luego, al tiempo que continúa el

crecimiento de la aurícula izquierda, el tronco principal queda incorporado a la

pared posterior hasta el sitio en que ramifica, lo que hace que en la cámara

auricular se formen cuatro orificios independientes para las venas pulmonares

(Figs. 13-17 D y 13-18).

De este modo, cada aurícula se desarrolla mediante expansión (Fig. 13-14 DF)

y por la incorporación de estructuras vasculares: el seno venoso a la aurícula

derecha y el tronco de la vena pulmonar a la aurícula izquierda (Fig. 13-18). En

el corazón completamente desarrollado la aurícula derecha embrionaria original

se convierte en el apéndice auricular trabeculado derecho, que cuenta con

músculos pectíneos, en tanto el sinus venarum se forma a partir del asta derecha

del seno venoso (Fig. 13-18 A). La aurícula izquierda embrionaria original queda

representada por poco más que el apéndice auricular trabeculado, en tanto que

la porción lisa de su pared se forma a partir de la vena pulmonar (Fig. 13-18 B).

Formación del tabique en el conducto auriculoventricular

Al final de la cuarta semana aparecen cuatro almohadillas endocárdicas

auriculoventriculares: una a cada lado, otra más en el borde dorsal (superior)

del conducto auriculoventricular y una en su borde ventral (inferior; Figs. 13-19

y 13-20). Al inicio el conducto auriculoventricular permite solo el acceso al

ventrículo izquierdo primitivo y está separado del bulbo arterial por el borde

bulboventricular (cono) (Fig. 13-9). Cerca del final de la quinta semana, no

obstante, el extremo posterior del borde se extiende casi hasta la mitad de la base

de la almohadilla endocárdica dorsal y se vuelve mucho menos prominente (Fig.

13-20). Debido a que el conducto auriculoventricular se expande hacia la

derecha, la sangre que pasa por el orificio auriculoventricular adquiere entonces

acceso directo tanto al ventrículo primitivo izquierdo como al ventrículo

primitivo derecho.

Además de las almohadillas endocárdicas dorsal y ventral, aparecen dos

almohadillas auriculoventriculares laterales en los bordes derecho e izquierdo

del conducto (Figs. 13-19 y 13-20). Las almohadillas dorsal y ventral, entre

tanto, se proyectan en mayor medida hacia la cavidad y se fusionan, lo que da

origen a una división completa del conducto en orificios auriculoventriculares

izquierdo y derecho al final de la quinta semana (Figs. 13-16 B, D y 13-19).

Válvulas auriculoventriculares

Una vez que las almohadillas endocárdicas auriculoventriculares se fusionan,

cada orificio auriculoventricular queda circundado por proliferaciones locales de

tejido mesenquimatoso derivadas de las almohadillas endocárdicas (Fig. 13-21

A). Cuando el torrente sanguíneo ahueca y adelgaza el tejido de la superficie

ventricular de estas proliferaciones, el tejido mesenquimatoso se vuelve fibroso

e integra las válvulas auriculoventriculares, que permanecen unidas a la pared

ventricular por medio de cordones musculares (Fig. 13-21 B, C). Por último, el

tejido muscular de estos cordones degenera y es sustituido por tejido conectivo

denso. Las válvulas quedan entonces conformadas por tejido conectivo cubierto

por endocardio. Están conectadas a trabéculas musculares gruesas en la pared

del ventrículo, los músculos papilares, por medio de cuerdas tendinosas (Fig.

13-21 C). De este modo, se forman dos valvas que integran la válvula bicúspide

(o mitral) en el conducto auriculoventricular izquierdo, y otras tres, que

originan la válvula tricúspide, en el lado derecho.

Formación del tabique del tronco arterial y el cono arterial

Durante la quinta semana de vida en el tronco aparecen pares de rebordes, uno

frente a otro en paredes opuestas. Estos rebordes, llamados crestas del tronco

arterial, se ubican en la región superior derecha de la pared (cresta superior

derecha del tronco arterial) y la región inferior izquierda de la pared (cresta

inferior izquierda del tronco arterial) (Fig. 13-20). La cresta superior derecha

del tronco crece en sentido distal y hacia la izquierda, en tanto la inferior

izquierda crece en dirección distal y hacia la derecha. De este modo, al tiempo

que se elongan en dirección al saco aórtico, las crestas giran en espiral, lo que da

lugar a la posición de las arterias aorta y pulmonar (Fig. 13-27). Tras su fusión

completa, las crestas dan origen al tabique aortopulmonar, lo que da lugar a la

posición de la aorta y la pulmonar.

Cuando aparecen estos rebordes en el tronco, crestas similares se desarrollan

a lo largo de las paredes dorsal derecha y ventral izquierda del cono arterial

(Figs. 13-20 y 13-27). Las crestas troncoconales crecen ahora una hacia la otra y

en sentido distal para unirse al tabique del tronco. Cuando las dos crestas

troncoconales se fusionan, el tabique divide al cono en un conducto anterolateral

(el tracto de salida del ventrículo derecho; Fig. 13-28) y uno posteromedial (el

tracto de salida del ventrículo izquierdo; Fig. 13-29).

Las células de la cresta neural cardiaca, cuyo origen son los bordes de los

pliegues neurales en la región del rombencéfalo, migran por los arcos faríngeos

3, 4 y 6 hasta la región del flujo de salida del corazón, misma que invaden (Fig.

13-30). En este sitio contribuyen a la formación de las crestas tanto en el cono

arterial como en el tronco arterial. La migración y la proliferación de las células

cardiacas de la cresta neural están reguladas por el CCS mediante la vía de

señalización NOTCH (v. la p. 10). Así, los defectos del tracto de salida pueden

derivar del daño al CCS o a las células cardiacas de la cresta neural, que

compromete la formación del tabique troncoconal. Entre los defectos cardiacos

causados por estos mecanismos están la tetralogía de Fallot (Fig. 13-34), la

estenosis pulmonar, la persistencia del tronco arterial (tronco arterial común;

Fig. 13-35) y la transposición de los grandes vasos (Fig. 13-36). Puesto que las

células de la cresta neural también contribuyen al desarrollo craneofacial,

no es raro que se identifiquen anomalías faciales y cardiacas en un mismo

individuo (v. Cap. 17, p. 284).

Formación del tabique en los ventrículos

Para el final de la cuarta semana los dos ventrículos primitivos empiezan a

expandirse. Esto se logra mediante el crecimiento continuo del miocardio en la

región externa y la generación continua de divertículos y trabéculas en la interna

(Fig. 13-20 y 13-29).

Las paredes mediales de los ventrículos en expansión se adosan y fusionan

de manera gradual, para constituir la porción muscular del tabique

interventricular (Fig. 13-29). En ocasiones la fusión de las dos paredes no es

completa y puede verse un surco apical más o menos profundo entre los dos

ventrículos. El espacio remanente entre el borde libre de la porción muscular del

tabique ventricular y las almohadillas endocárdicas fusionadas permite la

comunicación entre ambos ventrículos.

El foramen interventricular, ubicado por encima de la porción muscular

del tabique interventricular, se oblitera una vez que se completa la formación del

tabique del cono (Fig. 13-27). En la formación del tabique interventricular

membranoso intervienen el tabique muscular y los crecimientos de las crestas

troncoconales y de las almohadillas endocárdicas. El crecimiento de tejido de la

almohadilla endocárdica anterior (inferior) a lo largo de la parte superior del

tabique muscular interventricular cierra el orificio (Fig. 13-16 E, F). Este tejido

se fusiona con las regiones contiguas al tabique del cono. El cierre completo del

foramen interventricular da origen a la porción membranosa del tabique

interventricular (Fig. 13-16 F).

Válvulas semilunares

Cuando la división del tronco arterial está por completarse aparecen los

primordios de las válvulas semilunares, que pueden observarse como pequeños

tubérculos ubicados sobre las principales protuberancias troncales. Uno de cada

par queda asignado al conducto pulmonar y otro al aórtico, respectivamente

(Fig. 13-31). Un tercer tubérculo aparece en ambos conductos en un sitio

opuesto a las protuberancias troncales fusionadas. De manera gradual, la cara

superior de los tubérculos se ahueca y se forman las válvulas semilunares (Fig.

13-32). Evidencia reciente muestra que las células de la cresta neural

contribuyen a la integración de estas válvulas.